(в ред. Постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 26.04.2023 N 282)
(форма)
___________________________________________________________________________
(наименование отдела казенного учреждения Чувашской Республики
___________________________________________________________________________
"Центр предоставления мер социальной поддержки"
Министерства труда и социальной защиты Чувашской Республики)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке ежемесячной денежной выплаты
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
1. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
места пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
___________________________________________________________________________
(указываются почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
места пребывания,
___________________________________________________________________________
фактического проживания, телефон)