РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
_____________________________________________________ ЛИЦЕНЗИЯ
(наименование территориальной комиссии)
Регистрационный номер _____________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование и реквизиты учреждения)
Внесено в территориальный реестр "_____"______________ 19___ г.
В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и Положением "О лицензировании медицинских учреждений и предприятий в системе медицинского страхования граждан Российской Федерации" настоящему учреждению разрешается деятельность в системе медицинского страхования согласно прилагаемому протоколу.
Председатель лицензионной комиссии
________________________________
подпись
МП