(левая сторона)
_________________________________________________________________
(полное наименование предприятия, учреждения, организации)
УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______
Выдано _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Должность ____________________________________________________
Место работы _________________________________________________
в том, что у него (нее) проведена проверка знаний по охране труда в объеме, соответствующем должностным обязанностям.
Протокол от "____"______________ 199__ г. N ______
Председатель комиссии _______________________
(ф.и.о., подпись)
М.П.
(правая сторона)