КАБИНЕТ МИНИСТРОВ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 28 августа 1995 года N 226
О Правилах обязательного медицинского страхования, действующих на территории Чувашской Республики
Признан утратившим силу постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 10 ноября 2000 года N 210.
В целях обеспечения выполнения постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 28 февраля 1995 г. N 48 "О бюджете Фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики на 1995 год и мерах по совершенствованию медицинского страхования в республике" Кабинет Министров Чувашской Республики постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики.
2. Признать утратившими силу:
подпункты 2, 5 пункта 3, подпункты 2, 3, 4 пункта 4 постановления Совета Министров Чувашской Республики от 10 июля 1992 г. N 252 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и следующие приложения к указанному постановлению:
территориальная программа обязательного медицинского страхования граждан Чувашской Республики на 1992-93 годы;
временный перечень медицинских услуг, оказываемых за счет личных средств граждан, средств государственных общественных организаций, учреждений, предприятий и других хозяйственных субъектов;
Положение о порядке выдачи лицензий на право заниматься медицинским страхованием;
Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан;
Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан;
подпункты 1, 2. 4, 7 пункта 5, пункт 8 постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 22 марта 1994 г. N 30 "Отчет о доходах и использовании средств Фонда обязательного медицинского страхования за 1993 год, предложения по реализации программы медицинского страхования населения и финансовых ресурсах, необходимых для ее осуществления в 1994 году, и меры по дальнейшему совершенствованию системы медицинского страхования в республике" и приложения к указанному постановлению:
Типовые правила обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики;
Типовой договор на финансирование лечебно-профилактической помощи;
Типовой договор страховой медицинской организации и лечебно-профилактического учреждения на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию работающих и неработающих граждан;
Положение о порядке выдачи лицензий на обязательное медицинское страхование граждан на территории Чувашской Республики.
Председатель Кабинета Министров
Чувашской Республики - Э.Аблякимов
Утверждены
постановлением Кабинета Министров
Чувашской Республики
от 28.08.95 N 226
1.1. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" населению Чувашской Республики гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования населения Чувашской Республики, определяющей объем и условия предоставления медицинской и лекарственной помощи гражданам.
1.2. При обязательном медицинском страховании населения в соответствии с действующим законодательством и "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования" страхователем неработающего населения является местная администрация, страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности (далее - предприятия). Предприниматели без образования юридического лица платят взносы по обязательному медицинскому страхованию самостоятельно.
1.3. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование (страховщиками) могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность на некоммерческой основе в соответствии с законодательством Российской Федерации. В качестве страховщика могут выступать филиалы Фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики.
1.4. Предметом договора обязательного медицинского страхования (Приложения 1 и 2), заключаемого со страховщиками указанными выше страхователями, является организация и оплата страховщиком медицинских и иных услуг, оказываемых застрахованным гражданам в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования за счет финансовых средств страховщика.
Срок действия договора обязательного медицинского страхования - один год. Договор продлевается автоматически на следующий год, если ни одна из сторон, не позднее чем за два месяца до окончания срока договора не известит другую сторону о прекращении договора.
1.5. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование для предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов устанавливается в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".
1.6. Правительством Чувашской Республики при утверждении бюджета в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и согласованным с министерствами здравоохранения и финансов Российской Федерации 19 августа 1993 г. N 03-01/01-5/391-13/12-3-4 устанавливается размер страхового платежа на одного застрахованного по обязательному медицинскому страхованию для неработающего населения республики и порядок его индексации.
1.7. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории республики.
2.1. Фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее - Фонд) является некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным в соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и Положением "О Фонде обязательного медицинского страхования Чувашской Республики" для аккумулирования страховых взносов, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2.2. Все страхователи, определенные пунктом 1.2 настоящих Правил, обязаны в месячный срок с момента своего создания зарегистрироваться в качестве плательщиков взносов на обязательное медицинское страхование в Фонде или его филиалах. Отказ от регистрации влечет штрафные санкции в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
2.3. Сбор страховых взносов на обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики осуществляется Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования. Все перечисленные в п.1.2 страхователи направляют взносы на обязательное медицинское страхование исключительно на счета Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования. Конкретные счета для сбора взносов указываются в договоре страхования.
Несвоевременное или неполное перечисление страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования влечет за собой уплату ими штрафных санкций в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
3.1. Фонд осуществляет аккумулирование страховых взносов на обязательное медицинское страхование, создает, в соответствии с Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и другими нормативно-правовыми актами, нормируемый страховой запас для обеспечения устойчивого функционирования системы обязательного медицинского страхования и по договорам со страховщиками (приложение 3 к настоящим Правилам) проводит их финансирование. Финансирование страховщиков Фондом осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам для обеспечения обязательного медицинского страхования застрахованного населения в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования.
При недостатке в страховой медицинской организации, заключившей договор с Фондом, средств для оплаты медицинской помощи застрахованным и установлении экспертами Фонда, что нехватка вызвана объективными причинами (неточностью дифференцированных подушевых нормативов, ростом заболеваемости и т.д.), страховщику из финансовых ресурсов фонда в пределах утвержденного бюджета фонда восстанавливаются 85% недостающих средств, а 15% покрываются страховой организацией.
Если объективные причины для нехватки финансовых средств на оплату медицинской помощи застрахованным отсутствуют, то Фонд штрафует его за нарушение условий договора между ними в соответствии с договором и настоящими Правилами.
Страховщики, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения территории, обязаны предоставлять Фонду информацию:
о стоимости оплаченных ими медицинских и иных услуг при осуществлении ими программы обязательного медицинского страхования; о размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям;
данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании предусмотренных настоящими Правилами фондов по обязательному медицинскому страхованию;
другую информацию, определяемую договором, заключаемым Фондом и страховой медицинской организацией.
3.2. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором между страховщиком и Фондом финансировать страховщика на основании утвержденных в установленном порядке дифференцированных подушевых нормативов. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
3.3. При длительной, более трех месяцев неуплате страховых взносов страхователем Фонд переводит застрахованный этим страхователем контингент на режим оплаты только экстренной и неотложной помощи, сообщив об этом страхователю и страховщику за десять дней.
3.4. Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором между Фондом и страховщиком) информировать страховщика о поступлении средств страхователя на счета Фонда.
3.5. За каждый день просрочки выделения Фондом страховщику средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленному порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховщику пени от недополученной страховщиком суммы из расчета 0,5% за каждый день просрочки в соответствии с Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования. При переводе контингента на режим оплаты экстренной и неотложной помощи Фонд оплачивает эту помощь по фактическим затратам страховщика. В этом случае штрафные санкции с Фонда не взимаются.
3.6. Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи, обеспечивающей реализацию программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
3.7. Для страховщиков в процентах к финансовым средствам, передаваемым или на проведение обязательного медицинского страхования устанавливаются следующие нормативы:
формирования резерва оплаты медуслуг;
формирования запасного резерва;
формирования средств на ведение дела;
формирования фонда оплаты труда;
формирования резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Порядок установления указанных нормативов и их размеры утверждаются Правительством Чувашской Республики.
3.8. Фонд разрабатывает порядок использования страховщиками финансовых резервов и фондов и вносит их на утверждение Правительства Чувашской Республики.
3.8.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты страховщиком в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях программы обязательного медицинского страхования.
3.8.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом и являющиеся одним из источников покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
3.8.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхования - это средства, формируемые страховщиком в соответствии с утвержденным нормативом для финансирования мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышении эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
3.9. Временно свободные средства запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий могут размещаться в банковских депозитах и инвестироваться в высоколиквидные ценные бумаги.
3.10. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование дохода страховщика в порядке и размерах, устанавливаемых Правительством Чувашской Республики.
3.11. Максимальный размер запасного резерва - сумма расходов на оплату медицинских услуг застрахованным за предыдущий месяц, фонда предупредительных мероприятий - половина расходов на оплату медицинской помощи застрахованным за предыдущий месяц. При превышении любого из этих ограничений при формировании по установленным нормативам запасного резерва и фонда предупредительных мероприятий сумма превышения направляется на оплату медицинских услуг застрахованным.
Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
3.12. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования, и в случае превышения доходов над расходами, это превышение направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг в порядке и на условиях, устанавливаемых Правительством Чувашской Республики, кроме экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными, которая является доходом страховщика.
3.13. При выявлении случаев неправомерного использования страховщиком средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к страховщику меры, предусмотренные Порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования и Договора на финансирование лечебно-профилактической помощи.
Страховые медицинские организации несут ответственность в пределах имеющихся средств.
3.14. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется. Страховые медицинские организации несут ответственность в пределах средств, имеющихся на обязательное медицинское страхование.
4.1. Страхователь не позднее 15 дней с момента заключения договора обязательного медицинского страхования работающего населения передает страховщику заверенные списки застрахованных граждан с указанием их фамилии, имени, отчества, места работы (для работающих граждан), или социальной группы (пенсионер, учащийся и т.д.) для неработающих, года рождения, пола, постоянного места жительства.
4.2. При изменении состава застрахованных страхователь ежемесячно (не позднее 10 числа) передает списки дополнительно застрахованных граждан.
Предприятия, учреждения, организации уплачивают страховые взносы в Республиканский и федеральный фонды один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Предприниматели (без образования юридического лица) уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те сроки, которые определены для этой категории плательщиков законодательством Российской Федерации о подоходном налоге с физических лиц.
Члены крестьянских (фермерских) хозяйств уплачивают страховые взносы в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.
Физические лица, нанимающие граждан по договорам, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5 числа месяца, следующего за месяцем выплаты этим гражданам заработка.
Указанные выше страхователи уплачивают страховые взносы в фонды обязательного медицинского страхования в размерах, устанавливаемых законодательством.
Конкретные сроки внесения страхователями страховых платежей указываются в договоре страхования.
4.3. При задержке внесения в полном размере страховых взносов на обязательное медицинское страхование на счета Фонда свыше пяти дней страхователь уплачивает за несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов пеню в соответствии с "Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования".
