" ______ " __________________ 19 _____ г. ____________________________
(место составления акта)
1. Должность, фамилия, имя, отчество составившего акт
_______________________________________________________________
2. Должность, фамилия, инициалы лиц, участвующих в установлении загрязнения земель ___________________________________________________
3. Сведения о виновных юридических и физических лицах:
Ф.И.О., должность, место работы, место жительства, наименование и юридический адрес организации-нарушителя _____________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
4. Место, существо нарушения (загрязнение, захламление, вид загрязнения) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________
5. Площадь, глубина и степень загрязнения ______________________ ______________________________________________________________________
6. Размер платы за ущерб от загрязнения земель __________________ ______________________________________________________________________
7. Объяснение виновных __________________________________________ ______________________________________________________________________
8. Предупреждались или привлекались ли ранее эти лица к ответственности за произведенный ущерб, когда, где и за что _______________________________ ______________________________________________________________________
Подпись лица, составившего Подпись виновного в
Акт_______________________ нарушении ________________
Подпись лиц, участвующих
В установлении нарушения
________________________