АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ материально-бытовых условий проживания пенсионеров
Дата обследования ___ ______________ 2010 года
1. Фамилия _______________ Имя ____________ Отчество ______________
2. Число, месяц и год рождения ______________________________________
3. Домашний адрес, телефон ________________________________________
_____________________________________________________________________
4. Группа инвалидности/степень ограничения способности к трудовой деятельности ____________
5. Размер пенсии ______ рублей, ЕДВ ______ рублей, ФСД _____ рублей.
Получение набора социальных услуг в натуральном виде (НВ) или в денежном выражении (ДВ) _____________________ рублей и других доходов ___________________________ рублей.
6. Семейное положение, наличие лиц, проживающих совместно с гражданином, их родство и статус ___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
7. Среднедушевой доход __________________________________________
(на основании представленных сведений)
8. Условия проживания ___________________________________________
(частный дом, отдельная квартира,
_______________________________________________________________
коммунальная комната, этаж, жилая площадь)
9. Наличие коммунально-бытовых удобств ____________________________
_______________________________________________________________
(водопровод, центральное отопление, ванная, лифт и т.д.)
10. Виды помощи, оказываемые гражданину в настоящее время либо оказанные за последние 12 месяцев, ________________________________________
(оказывалась ли материальная и иная помощь,
_________________________________________________________________________________________________________________________________
когда, кем, сумма, виды помощи)
11. Подтверждение факта трудной жизненной ситуации, произведенных пенсионером расходов, факта улучшения жизнедеятельности пенсионера ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12. Обследование провели:
______________________________________________________________ ___________________ _________________________
(должность лица, проводившего обследование) (подпись) (расшифровка подписи)