4.1. ТФОМС финансирует СМО на основании договора.
Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, являющимся приложением N 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 г. N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России 6 апреля 2001 г. N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27 апреля 2001 г. N 12-03-14, зарегистрированному Минюстом России 20 июня 2001 г., регистрационный N 2756.
ТФОМС доводит до сведения СМО дифференцированные подушевые нормативы в течение десяти дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор ТФОМС с СМО заключается на основе Примерного договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики со страховой медицинской организацией (приложение к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения ТФОМС и СМО.
ТФОМС не имеет права отказать СМО (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров обязательного медицинского страхования со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы ОМС в полном объеме.
{Пункт 4.2 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 18 августа 2006 г. N 209}
4.3. При недостатке у СМО средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы ОМС она обращается в ТФОМС за субвенциями в порядке, установленном ТФОМС.
При установлении экспертами ТФОМС объективных причин недостатка финансовых средств у СМО на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) ТФОМС на основании соответствующего решения возмещает СМО недостающие средства в установленном порядке.
4.4. СМО, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Чувашской Республики, отвечают перед ТФОМС за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от ТФОМС, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию ТФОМС.
Формы статистической отчетности СМО по обязательному медицинскому страхованию представляются в установленном порядке.
4.5. В соответствии с законодательством Российской Федерации ТФОМС обязан полностью и своевременно, в соответствии с договором со СМО, финансировать ее.
{Абзац 1 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2007 г. N 139}
ТФОМС сообщает в СМО о неуплате страхователями взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и одновременно информирует органы исполнительной власти Чувашской Республики и Прокуратуру Чувашской Республики о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на обязательное медицинское страхование ТФОМС перечисляет СМО средства обязательного медицинского страхования в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным в полном объеме, за счет своих средств.
За просрочку перечисления СМО средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) ТФОМС несет ответственность перед СМО в соответствии с договором.
4.6. В соответствии с законодательством Российской Федерации полученные от ТФОМС по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования используются СМО на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию по нормативам, установленным ТФОМС, с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
{Абзац 1 в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 июня 2007 г. N 139}
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС СМО образует из полученных от ТФОМС средств в порядке и на условиях, установленных ТФОМС, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. ТФОМС устанавливает для СМО единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы ОМС.
4.8. ТФОМС устанавливает порядок использования СМО финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые СМО для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам в объеме и на условиях Территориальной программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Территориальной программы ОМС, формируемые СМО для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Территориальной программе ОМС направляются средства, формируемые СМО для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются ТФОМС по согласованию со СМО.
4.9. В случае прекращения, в том числе досрочного, договора ТФОМС со СМО последняя в течение десяти дней возвращает ТФОМС средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения ею в полном объеме обязательств перед ЛПУ по договорам на предоставление медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию, а также оставшиеся средства резерва финансирования предупредительных мероприятий.
Возврат средств резервов СМО не осуществляется в случае пролонгирования, возобновления либо заключения нового договора ТФОМС со СМО.