{Приложение в редакции постановления Кабинета Министров Чувашской Республики от 10.10.2003 г. N 248}
В отдел (управление) социальной защиты населения администрации
____________________________________ района (города) Чувашской Республики
от ______________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего по адресу: _______________________________________
_________________________________________________________________________
паспорт N ______________________ выдан __________________________________
_________________________________________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с
____________________ на _________________________________________________
(направление оказываемой помощи)
на сумму __________________ руб. ________________________________________
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования ______________
Номер пенсионного дела ______________
Размер получаемой пенсии ______________________ руб.
_________________________________________________________________________
(сумма прописью)
Адресную социальную помощь прошу ________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в отделении Сбербанка, выдать через
организацию, осуществляющую доставку пенсии, другое)
___________________ "_____" __________________ 2003 г.
(подпись)