В ________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(название комиссии)
_________________________________________________________________
(наименование акционерного общества)
Я, _______________________________________________________________
(ф.и.о)
и действующий(ая) на основании ___________________________________ ______________________________________________________________________
(наименование документа, номер и дата его выдачи)
представляющий(ая) _______________________________________________
(наименование юридического лица, которое
_________________________________________________________________
представляет заявитель)
расположенное по адресу __________________________________________
(юридический адрес)
зарегистрированное _______________________________________________
(орган, осуществивший государственную
_________________________________________________________________
регистрацию, дата и N )
_________________________________________________________________
заявляю о намерении приобрести по закрытой подписке:______________ ________________________ (__________________________________) штук акций
(количество цифрами и прописью)