(форма)
заявление о получении инновационным проектом статуса перспективного и приоритетного
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица-заявителя с указанием
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
представляет на рассмотрение Комиссии по отбору наиболее перспективных и
приоритетных инновационных проектов ______________________________________,
(наименование инновационного проекта)
претендующий на статус перспективного и приоритетного с предоставлением
государственной поддержки в виде __________________________________________
(вид государственной поддержки)
в размере _____________________________.
О себе сообщаем следующие сведения:
Сокращенное наименование организации (Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Форма собственности (в том числе для акционерных обществ указать долю
Российской Федерации или Чувашской Республики в уставном капитале) ________
___________________________________________________________________________
Дата регистрации организации (индивидуального предпринимателя), номер
регистрационного свидетельства, наименование органа, зарегистрировавшего
организацию _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (место жительства индивидуального
предпринимателя): _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Банковские реквизиты ______________________________________________________
Объем и структура собственного капитала ___________________________________
Руководитель организации-заявителя (индивидуальный предприниматель):
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., тел.)
Руководитель проекта ______________________________________________________
(контактное лицо, Ф.И.О., тел.)
Опись прилагаемых документов на ___ листах.
Руководитель (индивидуальный предприниматель):
________________________________ ________________ _________________________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
М.П. (при наличии)