Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы местного самоуправления ____________________________________
(название
_________________________________________________________________________
муниципального образования)
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося "___" ____________ 20 ___ г.,_____________________________________
(занимаемая должность
_________________________________________________________________________,
или занятие кандидата)
проживающего в ___________________________________________________________,
(место жительства)
от избирательного объединения, избирательного блока
"________________________________________________________________________".
N | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата подписания |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
_________________________________________________________________________
адрес, данные паспорта, подпись собиравшего подписи)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, данные паспорта, подпись)
Дата