Дело _________________________________________________________
(индекс, заголовок, номер по описи)
Выдано _______________________________________________________
(дата выдачи) (кому выдано)
_________________________________________________________________
во временное пользование до ______________________
(дата возврата)
_____________________________ подпись расшифровка подписи
(наименование должности
работника, выдавшего дело)