00.00.00 N _______
_________________________
(место издания)
\" \"
(О нарушении)
Фамилия
Имя
Отчество
Должность
Структурное подразделение
С какого времени работает в данном учреждении
Вид и дата нарушения
Наличие письменного объяснения нарушения
Мнение о дисциплинарном взыскании)
Руководитель структурного подпись расшифровка подписи
подразделения