Учредитель:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Юридический адрес:
_____________________________________________________________________
Руководитель:
_____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Паспорт: серия ______ N ___________, выдан _____________________________
_____________________________________________________________________
Домашний адрес: ______________________________________________________
Телефоны: служебный _____________________, домашний __________________
ИНН N _______________________, страховое свидетельство государственного пенсионного страхования N ______________________.