В отдел (управление) Министерства здравоохранения
и социального развития Чувашской Республики
в муниципальном образовании _____________________
(Ф.И.О.)
________________________________________________,
постоянно проживающего по адресу: _______________
________________________________________________,
паспорт сер. ______ N ____________ выдан ________
_________________________________________________
Заявление
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с возникшей
трудной жизненной ситуацией.
О себе сообщаю:
Я являюсь неработающим пенсионером с __________________________________
(дата увольнения с последнего места работы)
Номер пенсионного дела _____________
Номер страхового свидетельства
обязательного пенсионного страхования _____________________________________
Адресную социальную помощь прошу перечислить на мой лицевой счет
N ______________________ в банке __________________________________________
Приложение:
1. Справка о составе семьи.
2. Справка о размере получаемой пенсии.
3. Копия справки МСЭ (ВТЭК).
4.
5.
6.
(другие документы, перечисленные в пункте 6 Порядка оказания адресной
социальной помощи неработающим пенсионерам, являющимся получателями