Соискатель лицензии ___________________________________________________
(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется)
______________________________________________________________________
сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование,
______________________________________________________________________
и организационно-правовая форма юридического лица,
______________________________________________________________________
место его нахождения, адреса мест осуществление лицензируемого
______________________________________________________________________
вида деятельности) (для индивидуальных предпринимателей -
______________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется), отчество, место жительства, адреса мест
______________________________________________________________________
осуществления лицензируемого вида, данные документа,
______________________________________________________________________
удостоверяющего личность)
ОГРН ________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц
_____________________________________________________________________
для индивидуальных предпринимателей - основной регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
ИНН _________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит предоставить лицензию на осуществление ___________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается.
_______________________ ________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.