__________________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая
__________________________________________________________________
форма, юридический адрес, для физических лиц - фамилия, имя,
__________________________________________________________________
отчество, место жительства)
просит выдать выписку из реестра лицензий ____ - _________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности, юридического лица
__________________________________________________________________
или индивидуального предпринимателя, сведения на которых
__________________________________________________________________
необходимо представить)
Заявитель прилагает платежный документ, подтверждающий оплату сто рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
_____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Телефон/факс/Е-mail для контактов