Министерство промышленности
и энергетики Чувашской Республики
Заявление о продлении срока действия лицензии
Регистрационный номер _______ от "____" ________ 20____ г.
Лицензиат ____________________________________________________
(для юридических лиц - наименование,
__________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, адреса мест
__________________________________________________________________
осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________
место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида
__________________________________________________________________
деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)
ОГРН _____________________________________________________________
(государственный регистрационный номер записи юридического
__________________________________________________________________
лица, записи о государственной регистрации индивидуального
__________________________________________________________________
предпринимателя в единый государственный реестр)
ИНН ______________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа
__________________________________________________________________
о постановке соискателя лицензии на учет в налогом органе)
просит продлить срок действия лицензии на осуществление __________
__________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________
_____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.