______________________________________________________________________
организационно-правовая форма, место нахождения, адреса мест
______________________________________________________________________
осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)
______________________________________________________________________
ОГРН ________________________________________________________________
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)
ИНН _________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налогом органе)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление ________________________________________________________
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
Опись представленных документов на _____ листах в ____ экземплярах
прилагается <*>.
_____________________ ___________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Телефон/факс/Е-mail для контактов
<*> Опись документов прилагается при переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, в случае изменения лицензиатом адресов объектов осуществления лицензируемой деятельности и при намерении лицензиата из других субъектов Российской Федерации осуществлять заготовку, переработку и реализацию лома цветного и черного металла на территории Чувашской Республики.