Лицензиат_____________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
(для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, данные документа, удостоверяющего его личность)
______________________________________________________________________ (государственный регистрационный номер записи - для юридических лиц,
______________________________________________________________________
записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя в единый государственный реестр)
ИНН__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
______________________________________________________________________
просит выдать дубликат (заверенные лицензирующим органом копий) документа, подтверждающий наличие лицензии
______________________________________________________________________
(наименование лицензируемого вида деятельности)
______________________________________________________________________
Лицензиат прилагает платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за выдачу дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по заготовке, переработке и реализации лома цветных (черных) металлов.
_________________ ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Телефон/факс/E-mail для контактов