ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 02 марта 1995 года N 89

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ)

УТРАТИЛО СИЛУ - постановление Правительства РС(Я) от 15.07.2004 N 338

(ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:
постановление Правительства РС(Я) от 24.09.1997 г. N 420;
постановление Правительства РС(Я) от 15.05.2003 г. N 301)

В целях реализации Закона Российской Федерации "О медицинского страховании граждан в Российской Федерации" от 2 апреля 1993 года и Указа Президента Республики Саха (Якутия) "О дополнительных мерах по развитию здравоохранения Республики Саха (Якутия)" от 14 марта 1994 года N 745 Правительство Республики Саха (Якутия) постановляет:

1. Утвердить:

1.1. Правила обязательного медицинского страхования в Республике Саха (Якутия) (приложение N 1).

1.2. Типовой договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 2).

1.3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение N 3)

1.4. Договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан (приложение N 4).

1.5. Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан (приложение N 5).

1.6. Страховой полис обязательного медицинского страхования (прил. N 6).

2. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования (Егоров) обеспечить нормативными документами все структуры систем обязательного медицинского страхования.

3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) (Яковлев).

Председатель Правительства
Республики Саха (Якутия)
Ю.КАЙДЫШЕВ

Приложение N 1
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 2 марта 1995 г. N 89

ПРАВИЛА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯНАСЕЛЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ САХА (ЯКУТИЯ)

(в ред. постановления Правительства РС(Я) от 15.05.2003 г. N 301)

1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1.1. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан Республики Саха (Якутия) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Настоящие Правила обязательного медицинского страхования граждан регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Саха (Якутия).

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей на территории Республики Саха (Якутия) Программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам и перечень оказываемых услуг.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования обеспечивают федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании населения республики страхователем неработающего населения является администрация улуса, города; страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе. Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование, но не вправе осуществлять иные виды страховой деятельности.

2. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ СО СТРАХОВАТЕЛЯМИ

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - Фонд) является самостоятельным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

2.2. Страхователи, расположенные на территории республики, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

2.4. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2.5. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории республики.

3. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ СТРАХОВАТЕЛЯ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма договора обязательного медицинского страхования утверждается Правительством Республики Саха (Якутия).

3.2. Договор страхования заключается не менее чем на один год.

3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.4. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные в договоре, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.

Стороны предупреждаются о намерении расторгнуть договор страхования не менее, чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.

4. ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, утвержденным Правительством Республики Саха (Якутия), и на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином и Минздравом России с учетом остатков денежных средств на счетах страховых медицинских организаций.

(Пункт 4.1 в ред. постановления Правительства РС(Я) от 24.09.1997 г. N 420)

4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.

От имени страховой организации договор о финансировании обязательного медицинского страхования вправе заключать ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последних заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках Территориальной программы обязательного медицинского страхования она письменно обращается в Фонд за субвенциями.

Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в следующем порядке:

В десятидневный срок с момента поступления заявления страховой медицинской организации экспертами Фонда проводится проверка правильности расходования средств на обязательное медицинское страхование страховщиком, выясняются причины недостатка финансовых средств;

В двухдневный срок, при принятии решения о предоставлении субвенции, Фонд перечисляет указанную сумму на расчетный счет страховщика.

4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил обязательного медицинского страхования граждан в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф от 10 до 100 минимальных зарплат текущего месяца.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование населения республики, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию.

Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным Фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов и Государственным комитетом по статистике Российской Федерации.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организаций финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

При неуплате страховых взносов страхователем Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение не менее двух месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия) в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспариваний заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия).

За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,5% за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом обязательного медицинского страхования, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв предупредительных мероприятий.

Формирование запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий страховые медицинские организации производят при наличии свободных средств после оплаты медицинских услуг.

(Последний абзац пункта 4.7 добавлен постановлением Правительства РС(Я) от 24.09.1997 г. N 420)

4.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9. Фонд устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования, при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Республики Саха (Якутия).

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору о финансировании обязательного медицинского страхования, направляются сторонами в резервный фонд.

4.15. Страховым медицинским организациям, участвующим в реализации обязательного медицинского страхования в республике, на организационные расходы могут быть выделены долгосрочные, беспроцентные кредиты в размере шестимесячных расходов на ведение дела.