Прошу принять решение о прекращении действия следующей лицензии:
полное наименование лицензиата __________________________________________
________________________________________________________________________
регистрационный N лицензии _____________________________________________
адрес места осуществления лицензируемой деятельности ______________________
________________________________________________________________________
выданной ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
дата выдачи __________________
в связи с ________________________________________________________________
(указать причину прекращения действия лицензии).
К заявлению прилагаю оригинал лицензии.