Организация: _________________________________________________________________
(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юр. лица)
ОГРН: _______________________________________________________________________
ИНН/КПП: ___________________________________________________________________
Место нахождения организации: ________________________________________________
Место нахождения обособленного подразделения, осуществляющего лицензируемый вид деятельности: ________________________________________________________________________________________
Телефон _________________________________________________________________________
Адрес электронной почты _______________________________________________________
Наименование банка ___________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке __________________________________________________
Лицензируемый вид деятельности, который организация намерена осуществлять (осуществляет) - розничная продажа алкогольной продукции.
Срок, на который испрашивается лицензия ________________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)