(населенный пункт) от "__"__________201_ г.
Наименование торгового объекта ________________________________________________
Адрес торгового объекта ________________________________________________________
Юридическая принадлежность ___________________________________________________
Юридический адрес ____________________________________________________________
Руководитель _________________________________________________________________
(ФИО, должность)
Обследование проводилось______________________________________________________
(ФИО, должность)
В присутствии _______________________________________________________________
(ФИО, должность)
В ходе обследования установлено:
1. Расположенность торгового объекта вблизи мест массового скопления граждан и источников повышенной опасности и от прилегающей к ним территории, где запрещается розничная продажа алкогольной продукции________________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование места массового скопления граждан и источника повышенной опасности)
_____________________________________________________________________________
(наличие ограждения, расстояние)
2. Характеристика объекта_______________________________________________________
(этажность, вид здания)
____________________________________________________________________________
3. Инженерные коммуникации: а) отопление ___________ б) водопровод_____________ в) канализация____________________
4. Общая площадь ___________________, в том числе торгового зала__________________
складские (подсобные) помещения ______________, арендованная площадь____________
5. Примечания_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Представители (лица, уполномоченные
на обследование объекта ) _____________________/_____________________/
Представители организации: _____________________/_____________________/