(тыс. рублей)
Адрес дома | Фундамент и стены | Фасад | Крыша | МОП | ЦО | ХВС ГВС | Водоотведение | Газоснабжение | Электроснабжение | ОДПУ | Лифт | |
Итого |
Глава муниципального "____________" ______/___________/ "__" _____ 20__ г.
образования Наименование МО подпись расшифровка подписи