Председателю Государственного комитета юстиции Республики Саха (Якутия) ___________________________________ ___________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ о выплате денежного вознаграждения за добровольно сданные предметы вооружения |
Фамилия __________________________________________________________ Имя: _____________________________________________________________ Отчество: _________________________________________________________ Дата рождения: ____________________________________________________ Место рождения: ___________________________________________________ Гражданство: ______________________________________________________ Паспорт: серия: ____________________ номер: __________________________ дата выдачи: ___________ кем выдан __________________________________ Адрес места жительства в Российской Федерации (подтвержденный регистрацией): почтовый индекс: _________________ область (республика, край): ____________________________________________________________ район: ____________________________________________________________ населенный пункт: __________________________________________________ улица: ____________________________________________________________ номер дома (владения): ______ номер корпуса (строения): ______ номер квартиры: __________. Адрес фактического проживания в Российской Федерации (заполняется, если не совпадает с местом жительства или местом пребывания): почтовый индекс: _______________________________ область (республика, край): ____________________________________________________________ район: ____________________________________________населенный пункт: _________________________________________________________________ улица: ___________________ номер дома (владения): ______ номер корпуса (строения): ______ номер квартиры: ______ номер телефона:_______________. Прошу произвести выплату денежного вознаграждения за добровольно сданные предметы вооружения по следующему реквизиту: лицевой счет на мое имя N ___________________________________________, открытый в _______________________________________________________, (название банка, номер отделения, номер филиала банка) расчетный счет банка: корреспондентский счет банка N ______________________________________ БИК банка ________________________________________________________ ИНН банка ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Сведения о представителе получателя (законный представитель недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (подчеркнуть): __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество представителя/доверенного лица; наименование организации и фамилия, имя, отчество ее представителя) адрес места жительства в Российской Федерации: _______________________ __________________________________________________________________ адрес фактического проживания в Российской Федерации: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ адрес места пребывания в Российской Федерации: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ паспорт представителя серия: _______ номер: __________ дата выдачи: _________________________________________________________________ кем выдан: _______________________________________________________ номер телефона: ___________________________________________________. К заявлению прилагаются документы: 1) копия паспорта; 2) копия ИНН; 3) копия банковских реквизитов; 4) нотариально заверенная или заверенная должностным лицом местного самоуправления копия доверенности (в случае обращения представителя). Дата заполнения заявления _______________ Подпись заявителя (представителя), расшифровка /___________________/____________________/ "____"_________ ______ год |