"___" _______ 201__ г. N _____
Настоящий акт составлен представителем ______________________________ ________________________________________________________________ (указывается наименование государственного учреждения) и представителем ________________________ ___________________________________________________ (указывается наименование хозяйствующего субъекта - кредитора) в том, что в результате сверки расчетов по договору (государственному контракту)_____________________________________________________________________________________________________ (указываются реквизиты договора или контракта на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг) _____________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ (указывается предмет договора (контракта) по состоянию на _______________ имеется просроченная кредиторская задолженность в объеме ____________________ рублей. Объем просроченной кредиторской задолженности определен в соответствии с условиями договора (контракта) и совершенными расчетами между сторонами договора (контракта):
Объем обязательства по договору (контракту) - __________. Оплачено за предыдущие периоды (основная сумма обязательств) - _________________________. Остаточный объем обязательства (основная сумма обязательств) - _____________.
Наименование учреждения Наименование кредитора
____________________________ _____________________________
Юридический адрес: Юридический адрес:
____________________________ _____________________________
ИНН ИНН
Руководитель _______________ Руководитель ________________
Главный бухгалтер __________ Главный бухгалтер ___________
"__" ___________ 200__ г. "__" ___________ 200__ г.
М.П. М.П.