ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу удостоверений гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС
_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства:____________________________________________________
3. N телефона ______________________________________________________________
4. ИНН:____________________________________________________________________
5. СНИЛС:_________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан Место рождения
6. Сведения о доверенном лице:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)
Наименование документа, удостоверяющего личность
законного представителя
Дата выдачи
Номер документа
Дата рождения
Кем выдан
Место рождения
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя