Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) предоставления государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда неработающим матерям, награжденным орденом "Мать-героиня" и матерям, приравненным к званию "Мать-героиня" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление бесплатного проезда неработающим
матерям, награжденным орденом "Мать-героиня"
и матерям, приравненным к званию "Мать-героиня"

     _________________________________
     __________________________________________

     (наименование территориального органа социальной
     защиты населения и труда при Министерстве труда
      и социального развития Республики Саха (Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление бесплатного проезда

_____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)

1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства:______________________________________________________

3. ИНН:_____________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

4. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного лица:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, телефон)

5. Прошу назначить мне выплату _____________________________________________________________________________

N _________________________________ _________________________ _____________________________

Регистрационный номер по журналу, дата подпись специалиста расшифровка подписи

6. Прошу предоставить бесплатный проезд неработающим матерям, награжденным орденом "Мать-героиня" и матерям, приравненным к званию "Мать-героиня.

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень

1._______________________________________________ шт.

2._______________________________________________ шт.

3._______________________________________________ шт.

4._______________________________________________ шт.