Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 7
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"
Управлению социальной
защиты населения и труд улуса (города)
Министерства труда и социального развития
Республики Саха (Якутия)

Заявление о возобновлении предоставления социальной услуги в виде бесплатных лекарственных средств по рецептам врача

Фамилия, имя, отчество _______

Свидетельство жертвы политических репрессий: N _____дата выдачи _________________________, выдан _______

Паспорт: Серия N , дата выдачи _______,

Выдан_____________________________________________________________________________________,

зарегистрирован по адресу:_ получающий(ая) денежную выплату за предоставление бесплатных лекарственных средств по рецептам врача на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 189-3 N 385-111 "О социальной поддержке жертв политических репрессий в Республике Саха (Якутия) ".

Прошу возобновить предоставление социальной услуги в виде бесплатных лекарственных средств по рецептам врача за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января____года.

_____________________________

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение денежной выплаты за отказ от социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 189-3 N 385-111 "О социальной поддержке жертв политических репрессий в Республике Саха (Якутия) ".

_____________________________________________

________________________________________________

(линия отреза)

Уведомление