Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 3
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"

Управлению социальной
 защиты населения и труда
улуса (города)
Министерства труда и социального
 развития Республики Саха (Якутия)

Заявление об отказе от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача

Фамилия, имя, отчество

Паспорт: Серия ___________N _______________________, дата выдачи, _________________

выдан

Свидетельство жертвы политических репрессий: N ,

дата выдачи, ____________________выдан___________________________________________

прописан по адресу:_______________________________________________________________

получающий(ая) социальную услугу в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 189-3 N 385-111 "О социальной поддержке жертв политических репрессий в Республике Саха (Якутия) ".

Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с 20 ___г.

Дата _________________________ Подпись заявителя ______________________________