Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги к Административному регламенту
Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"

     Управлению социальной
     защиты населения и труда
     _______________ улуса (города)
     Министерство труда
     и социального развития
     Республики Саха (Якутия)

Заявление об отказе от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатного зубопротезирования

Фамилия, имя, отчество ___________________________

Паспорт: Серия_____ N ____________________, дата выдачи_______________________, выдан___________________________________________________________________________Удостоверение ветерана труда РФ, РС(Я): Серия______N _____________, дата выдачи _____________выдан______________________________________________________________ прописан по адресу:_______________________________________________________________ получающий(ая) социальную услугу в виде предоставления бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ". Прошу учесть мой отказ от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатного зубопротезирования и прекратить ее оплату за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с ________года.

Дата ___________________________ Подпись заявителя _________________________________