Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе от получения социальному услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

Приложение N 5
к Административному регламенту Министерства труда
и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной услуги "Прием заявлений об отказе
от получения социальной услуги в виде предоставления бесплатных
лекарственных средств по рецептам врача и бесплатного зубопротезирования
или о возобновлении предоставления социальной услуги в виде
предоставления бесплатных лекарственных средств по рецептам
врача и бесплатного зубопротезирования"

Управлению социальной
защиты населения и труда
______________ улуса (города)
Министерства труда и социального
развития Республики Саха (Якутия)

Заявление о возобновлении предоставления социальной услуги в виде бесплатного зубопротезирования

Фамилия, имя, отчество ___

Удостоверение ветерана труда (ветерана труда Республики Саха (Якутия) (нужное подчеркнуть):

серия ______N ____________________, дата выдачи _________________________, выдан_______________________________________________________________________________________

Паспорт: Серия N , дата выдачи ______________________________________,

Выдан________________________________________________________________________________________ зарегистрирован по адресу: _____________________________________________________________________________ получающий(ая) денежную выплату за предоставление бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ".

Прошу возобновить предоставление социальной услуги в виде бесплатного зубопротезирования за счет суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января _____года.

Дата Подпись заявителя

Отметка о регистрации заявления

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность.

Гражданину разъяснены его права на получение денежной выплаты за отказ от бесплатного зубопротезирования на основании Закона Республики Саха (Якутия) от 9 декабря 2004 года 188-3 N 383-111 "О социальной поддержке ветеранов тыла и ветеранов труда в Республике Саха (Якутия) ".

___________________________________________

____________________________________________________

(линия отреза)

Уведомление