Действующий

Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) предоставления государственной услуги "Выдача технических средств реабилитации инвалидам по зрению (абсолютно слепым)" (с изменениями на: 30 июня 2016 года)

     Приложение N 1
     к административному регламенту МТиСР РС(Я)
     предоставления государственной услуги
     "Выдача технических средств
     реабилитации инвалидам по зрению
     (абсолютно слепым)"

     _________________________________
     __________________________________________

     (наименование территориального органа социальной
     защиты населения и труда при Министерстве труда
     и социального развития Республики Саха(Якутия)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

1. Адрес места жительства_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

2. N телефона____________________________________________


Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

3. Прошу выдать техническое средство реабилитации______________________________

(наименование технического средства реабилитации) ___________________________________________________________________________



Дата			Подпись заявителя

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я,___________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________

согласен на обработку Управлением Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) в улусах (районах) и г. Якутске

____________________________________________________________

(наименование территориального органа)

предоставленных мною персональных данных для выдачи технических средств реабилитации инвалидам по зрению (абсолютно слепым) на срок 6 лет. Согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

______________________________________________________________________________________

"_____"________20____г. _______________________________________

(подпись заявителя)

- - - - - - - - - - -- - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - -