Об утверждении административного регламента Министерства труда и социального развития Республики Саха (Якутия) по предоставлению государственной услуги "Прием заявок от граждан, подлежащих социальному обслуживанию, не предоставление социально-бытовых и медицинских услуг на дому"

Приложение N 2
к Административному регламенту Министерства
труда и социального развития Республики Саха (Якутия)
по предоставлению государственной
услуги по приему заявок от граждан,
подлежащих социальному обслуживанию
на предоставление социально-бытовых и
медицинских услуг на дому

Министру труда

и социального развития

Республики Саха (Якутия)

_____________________________

от___________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________

проживающего (ей)____________

_____________________________

_____________________________

(домашний адрес и телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять решение о предоставлении государственной услуги, подлежащих социальному обслуживанию, на предоставление социально-бытовых и медицинских услуг на дому

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________________________________________________________

2.______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

3.______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4.______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5.______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

законный представитель заявителя:

___________________________________________________________________________