Руководителю ГКУ "Управление социальной защиты населения и труда при Министерстве труда и социального развития Республики Саха (Якутия)"
_________________________________
от ______________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________
проживающей (его) _______________________
дом. тел.:_________ раб. тел.:______________
сот. тел.:________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче республиканского материнского капитала "Семья"
________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
________________________________________________________________
1. Статус_______________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол_________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения_________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Паспорт гражданина Российской Федерации _____________________________
(номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Гражданство____________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
________________________________________________________________
лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________
______________________________________
8. Адрес постоянного места жительства_________________________________
(почтовый адрес