___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)
1. Сертификат на республиканский материнский капитал "Семья"
___________________________________________________________________________
(номер и серия, кем и когда выдан)
2. Статус__________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
3. Паспорт гражданина Российской Федерации_________________________________
(номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4. Адрес места жительства__________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Прошу направить средства (часть средств) республиканского материнского капитала "Семья" на:
а) улучшение жилищных условий, а также ремонт жилья
___________________________________________________________________________
(указать вид расхода)
в размере________________руб.____коп.______________________________________
(сумма прописью)
___________________________________________________________________________
по реквизитам______________________________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
Почтовый адрес_____________________________________________________________
ИНН__________________________БИК___________________КПП_____________________
Банк получателя____________________________________________________________
Р/счет________________________________К/счет_______________________________
б) получение образования ребенком (детьми)
___________________________________________________________________________
(указать вид расхода)
в размере________________руб.____коп.______________________________________