┌═════════════════════════════════════┬═══════════════════════════════════‰
│Окружная администрация города Якутска│Получатель_____________________ │
│Глава____________________ │ (фамилия, имя, отчество) │
│ (подпись) │_______________________________ │
│"___" _______________201__ г. │ (адрес заемщика) │
│ │Паспорт: серия______N____________ │
│ │выдан___________________________ │
│ │ (когда) │
│ │________________________________ │
│ │ (кем) │
│ │________________________________ │
│ │ (подпись) │
│ │"___" _______________201__ г. │
├═════════════════════════════════════┼═══════════════════════════════════┤
│Банк │ │
│Руководитель │ │
│________________________________ │ │
│ (подпись) │ │
│"___" _______________201__ г. │ │
└═════════════════════════════════════┴═══════════════════════════════════…