Главе
городского округа "город Якутск"
________________________________
(Ф.И.О.)
________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)
"___" __________ 201__ г.
Заявление
Фамилия, имя, отчество заявителя: _________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Возраст: __________________________________________________________________
E-mail - электронный адрес (при наличии) __________________________________
Адрес регистрации:_________________________________________________________
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… └═… └═… └═…
- социальный наем - аренда - собственность - другое
Адрес фактического проживания:
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
└═… └═… └═… └═…
- социальный наем - аренда - собственность - другое
Телефоны: домашний N_________ рабочий N __________ сотовый N ______________
Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения
_______ (да/нет)
Место работы: _____________________________________________________________
Адрес места работы: _______________________________________________________
Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на эту работу):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Семейное положение: _______________________________________________________