ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным
объединением, избирательным блоком________________________________
__________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, блока)
кандидатом в народные депутаты____________________________________
(наименование Палаты Государственного Собрания)
Государственного Собрания (Ил Тумэн) Республики Саха (Якутия) по__
___________________________________ избирательному округу N _______
(наименование избирательного округа)
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
родившегося_______________________________________________________
работающего_______________________________________________________
проживающего в____________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год | Адрес мес- | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. | ||||||
6. | ||||||
7. |
Подписной лист удостоверяю:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
Подпись и дата.
Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:
__________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта
или заменяющего его документа уполномоченного избирательного
объединения, избирательного блока)