(в редакции постановления Правительства Республики Саха (Якутия) от 03.06.2015 N 183)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. председателя Комиссии при Правительстве Республики Саха (Якутия)
по установлению пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим
государственные должности Республики Саха (Якутия) и должности
государственной гражданской службы Республики Саха (Якутия))
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПЕНСИИ ЗА ВЫСЛУГУ ЛЕТ
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. N СНИЛС ___________________________ N ИНН ______________________________
2. Адрес места жительства:
___________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания, N телефона)
___________________________________________________________________________
┌════════════════════════┬══════════════┬══════════════┬══════════════════‰
│Наименование документа, │ │Дата выдачи │ │
│удостоверяющего личность│ │ │ │
├════════════════════════┼══════════════┼══════════════┼══════════════════┤
│ Номер документа │ │Дата рождения │ │
├════════════════════════┼══════════════┼══════════════┼══════════════════┤
│ Кем выдан │ │Место рождения│ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
└════════════════════════┴══════════════┴══════════════┴══════════════════…
3. Прошу установить пенсию за выслугу лет в соответствии с утвержденным
Порядком
┌══════════┬═════════════════‰
│ Дата │ Подпись │
├══════════┼═════════════════┤
│ │ │
└══════════┴═════════════════…
4. Пенсию получаю _________________________________________________________
(вид пенсии, наименование и местонахождение органа,
осуществляющего пенсионное обеспечение)
___________________________________________________________________________
5. Прошу доставлять установленную мне пенсию за выслугу лет через
___________________________________________________________________________
(указываются сведения об организации, выбранной заявителем для доставки
пенсии за выслугу лет: наименование и банковские реквизиты кредитной
организации, номер счета гражданина в этой организации)