о находке "подъемного" ________________
_____________________________________
(наименование драгоценного металла)
_____________ 19___ г.
1. Место находки (наименование россыпи, N линии, N выработки, N пробы)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Операция, при которой найдено "подъемное" _________________________
(наименование
___________________ и в какой породе ______________________________________
драгоценного металла)
3. Фамилия, имя, отчество, должность нашедшего "подъемное"
________________________________________________________________________
(наименование драгоценных металлов)
4. Вес "подъемных" _______________________________________________
(наименование драгоценных металлов)
в миллиграммах __________________________________________________________
(прописью)
5. Подписи:
1. _________________________________________________
(Ф.И.О.)
2. _________________________________________________
3. _________________________________________________
6. Данные контрольного взвешивания при сдаче: _____________________
______________________________________________________________________
7. "Подъемные" _____________________________________ и акт сдал
(наименование драгоценных металлов)
____________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)