Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОКАЗАНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПРОЖИВАЮЩИМ В СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ МАЛОИМУЩИМ СЕМЬЯМ И МАЛОИМУЩИМ ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩИМ ГРАЖДАНАМ НА ОСНОВЕ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА В РЕСПУБЛИКЕ САХА (ЯКУТИЯ) НА 2012 ГОД

Приложение N 2
к Положению
об оказании государственной
социальной помощи проживающим
в сельской местности малоимущим
семьям и малоимущим одиноко
проживающим гражданам на основе
социального контракта
в Республике Саха (Якутия)
на 2012 год

Анкета о семейном и материально-бытовом положении


Сведения обо мне и членах семьи, зарегистрированных со мной по одному адресу:
Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Основное занятие (работающий, работающий пенсионер, пенсионер по возрасту, пенсионер по инвалидности, безработный, в отпуске по уходу за ребенком, домохозяйка, студент, школьник, дошкольник)	Место работы и должность для работающих, место учебы для учащихся в настоящее время	Образование для лиц старше 15 лет
		Заявитель

Сведения о членах семьи, зарегистрированных по другому адресу (супруг/супруга, несовершеннолетние дети):

В таблице следует указать запрашиваемые данные по всем членам семьи, включая несовершеннолетних детей.


Сведения о доходах заявителя и членов семьи за три месяца, предшествующих месяцу обращения за адресной социальной помощью:
N п/п	Ф.И.О.	Вид дохода	Доход за каждый месяц и сумма дохода за 3 мес. (руб.)
1.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.) - нужное подчеркнуть
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
2.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
3.		Доходы от трудовой деятельности (зарплата, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие)
		Государственные пенсии
		ЕДВ
		Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)
		Полученные алименты
		Прочие доходы (от сдачи жилья в наем и т.п. - указать их вид)
4.	.....

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные мною

алименты в сумме ________ руб., удержанные по исполнительному листу

N ________________________ от _____________________________________________

в пользу __________________________________________________________________

(указывается ФИО лица, в пользу которого производится удержание).

Жилищно-бытовые условия семьи:

жилая площадь: __________ кв. м; форма собственности: ____________________;

число комнат _______.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п., в нормальном

состоянии, ветхий, аварийный - подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Благоустройство жилища (водопровод, канализация, отопление, газ,

ванна, телефон и т.д. - подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

Сведения о недвижимости и имуществе, принадлежащем членам моей семьи на

праве собственности, владении земельным участком, личным подсобным

хозяйством:


Вид имущества	Адрес местонахождения (для автомобиля: марка и срок эксплуатации)	Принадлежность

Состояние здоровья членов семьи (хорошее, плохое, очень плохое -