Руководителю органа социальной защиты населения
в _____________________ улусе (районе), г. Якутске
______________________________________________
от гр. ___________________________________________
адрес регистрации ________________________________
адрес фактического проживания: ___________________
__________________________________________________
паспортные данные
(дата выдачи, кем выдан, серия, номер)
__________________________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
Заявление
об оказании государственной социальной помощи
на основе социального контракта
Прошу оказать мне (моей семье) государственную социальную помощь на
основе социального контракта и назначить ежемесячное пособие
(единовременную выплату) (нужное подчеркнуть).
Все неработающие совершеннолетние члены семьи трудоспособного возраста
согласны на заключение социального контракта:
1. ______________________________________________ _______________ (подпись)
2. ______________________________________________ _______________ (подпись)
3. ______________________________________________ _______________ (подпись)
Предупрежден об ответственности за сокрытие доходов и предоставление
документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право на получение
пособия. Против проверки предоставленных мной сведений и посещения семьи
представителями органа социальной защиты населения не возражаю.
Дата _______________ Подпись заявителя ________________________
Согласие субъекта персональных данных на обработку персональных данных