Председателю Комиссии
по вопросам предоставления социальных выплат
ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов,
за счет субвенций из федерального бюджета
_________________________________________
от _____________________________________,
проживающего (ей) по адресу _____________
_________________________________________
________________________________________,
имеющего (ей) категорию _________________
_________________________________________
_________________________________________
(Указать категорию: инвалид, ветеран,
ребенок-инвалид (доверенное лицо))
Заявление об отказе от социальной выплаты
Я, _______________________________________________________________________,
Ф.И.О. полностью
___________________________________________________________________________
указать категорию: инвалид, ветеран, ребенок-инвалид (доверенное лицо)
в связи с _________________________________________________________________
изложить причину отказа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отказываюсь от получения в ______ году социальной выплаты с сохранением
очереди.
_____________ ____________________________________
Дата подпись/расшифровка подписи/