__________________________________________________________________ Главе муниципального образования ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество гражданина, дата рождения либо фамилия, имя, отчество его законного представителя) ____________________________________________________________________, проживающего (ей) по адресу: _________________________________________, дом _____, кв. ______; телефон: ________________________________________. Паспорт: серия __________ N __________, выдан (кем и когда) ____________________________________________________________________. | ||
ЗАЯВЛЕНИЕ на предоставление социальной выплаты в виде возмещения расходов на осуществление капитального ремонта жилого помещения Прошу предоставить ____________________________________________________________________ мне ________________________________________________________________ моему подопечному (указать Ф.И.О., дату рождения) социальную выплату в виде возмещения расходов на осуществление капитального ремонта жилого помещения по адресу: ___________________________________________________________________, принадлежащего на праве собственности (общей совместной собственности, общей долевой собственности) ___________________________________________________________________ Ф.И.О. собственника (собственников) согласно ___________________________________________________________________ (реквизиты документов) в размере ____________________________________________________ рублей. (цифрами и прописью) Мне разъяснены порядок, условия и размер возмещения расходов на осуществление капитального ремонта жилого помещения. | ||
_____________ (дата) | _______________ (подпись) | ________________________ (расшифровка подписи) |