ФОРМА
АКТ обследования жилого помещения, нанимателями или членами семьи нанимателей по договорам социального найма либо собственниками которых являются дети-сироты и дети, оставшиеся без попечения родителей | |||||||
"___" __________ 20__ г. | |||||||
Нами: _____________________________________________________________________ (должности, фамилии, инициалы специалистов, проводивших обследование) _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ в присутствии _____________________________________________________________________ (фамилии, имена, отчества проживающих, _____________________________________________________________________ зарегистрированных в жилом помещении на момент проведения обследования) проведено обследование жилого помещения, расположенного по адресу: ____________________________________________________________________, (республика, муниципальный район (городской округ), _____________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира) | |||||||
В ходе обследования установлено: 1. Техническая характеристика жилого помещения: _____________________________________________________________________ (жилой дом, многоквартирный жилой дом, квартира, комната; _____________________________________________________________________ материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее; занимаемая площадь (кв. м); наличие благоустройства: отопление, водоснабжение, канализация, электричество, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) 2. Состояние жилого помещения: _____________________________________________________________________ (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное; подтверждающая информация) 3. Сведения об оплате коммунальных услуг, электроэнергии, отопления, водоснабжения, канализации, телефона; в случае, если жилое помещение сдано в наем, аренду, - о плате за наем, аренду: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ 4. Собственник (наниматель, поднаниматель) жилого помещения (если в ходе обследования отсутствовали документы, подтверждающие права несовершеннолетнего ребенка на жилое помещение, то в акте это необходимо указать): _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), номер и дата документа, подтверждающего право собственника на жилое помещение) _____________________________________________________________________ 5. Степень родства несовершеннолетнего по отношению к собственнику (нанимателю) жилого помещения: _____________________________________________________________________ 6. В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически): | |||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения | Род занятий | Степень родства с ребенком-сиротой | С какого времени проживает в жилом помещении | Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание | ||
1 | |||||||
2 | |||||||
... | |||||||
Дополнительные данные обследования: ___________________________ Заключение комиссии: _____________________________________________________________________ (необходимость сохранения жилого помещения и (или) принятия комплекса мер по его ремонту; _____________________________________________________________________ признание невозможности возвращения ребенка-сироты в жилое помещение и признание несовершеннолетнего нуждающимся в обеспечении жилым помещением по договору найма специализированных жилых помещений; необходимость признания жилого помещения непригодным для проживания) | |||||||
Подписи лиц, проводивших обследование: | |||||||
______________ (должность) | ________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) | |||||
______________ (должность) | ________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) | |||||
______________ (должность) | ________________ (подпись) | ____________________________ (расшифровка подписи) | |||||
Подписи лиц, проживающих в жилом помещении: | |||||||
______________ (подпись) | ______________________________________________ (расшифровка подписи) | ||||||
______________ (подпись) | ______________________________________________ (расшифровка подписи) |