Государственный орган (полное наименование, юридический адрес, банковские реквизиты) | Гражданский служащий (Ф.И.О. полностью, паспортные данные, адрес проживания |
Руководитель (фамилия, имя, отчество) | |
Подпись __________________________ | Подпись _______________________ |