Недействующий

Об утверждении методики исчисления среднего совокупного дохода семьи

Приложение N 3
к постановлению Правительства
Республики Саха (Якутия)
от 24 марта 1994 г. N 120

ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу оказать материальную помощь в связи с тем, что средний совокупный доход семьи составляет _____________ рублей в месяц.

Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I и II группы, родителем многодетной, неполной семьи (указать социальную категорию).

Сообщаю сведения о составе семьи, наличии приусадебного участка, заверенные по месту жительства.

N

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Родственные отношения

Место работы, учебы

Имею приусадебный участок размером _______ га.

В личном подсобном хозяйстве имеется:

скота ______ голов,

(в том числе: коров ____ голов),

свиней ____ голов,

лошадей ____ голов, (в том числе кобыл ____ голов),

кур ____ голов,

гусей ____ голов,

кроликов ____ голов,

лисиц ____ голов,

других животных ____ голов.

Наименование организаций, заверивших:

- состав семьи: - наличие приусадебного участка,

подсобного хозяйства

МП __________________________ МП _________________________

Подпись руководителя Подпись руководителя

Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи за ____ мес. _______ года и справки органов здравоохранения в количестве _____ листов.

В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов*.

______________________

Примечание. * В случае сокрытия доходов и предоставления ложной информации применяются санкции, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации и Республики Саха.

"____"____________19___г. _____________________