ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать материальную помощь в связи с тем, что средний совокупный доход семьи составляет _____________ рублей в месяц.
Являюсь: неработающим пенсионером, инвалидом I и II группы, родителем многодетной, неполной семьи (указать социальную категорию).
Сообщаю сведения о составе семьи, наличии приусадебного участка, заверенные по месту жительства.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Родственные отношения | Место работы, учебы |
Имею приусадебный участок размером _______ га.
В личном подсобном хозяйстве имеется:
скота ______ голов,
(в том числе: коров ____ голов),
свиней ____ голов,
лошадей ____ голов, (в том числе кобыл ____ голов),
кур ____ голов,
гусей ____ голов,
кроликов ____ голов,
лисиц ____ голов,
других животных ____ голов.
Наименование организаций, заверивших:
- состав семьи: - наличие приусадебного участка,
подсобного хозяйства
МП __________________________ МП _________________________
Подпись руководителя Подпись руководителя
Прилагаю документы о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи за ____ мес. _______ года и справки органов здравоохранения в количестве _____ листов.
В случае возникновения изменений обязуюсь в течение одного месяца сообщить о них. Предупрежден об ответственности за представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов*.
______________________
Примечание. * В случае сокрытия доходов и предоставления ложной информации применяются санкции, предусмотренные действующим законодательством Российской Федерации и Республики Саха.
"____"____________19___г. _____________________