ФОРМА | ||||||||
АНКЕТА | ||||||||
Место для фотографии | ||||||||
1. | Фамилия _____________________________________ | |||||||
Имя _________________________________________ | ||||||||
Отчество ____________________________________ | ||||||||
2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли | ||||||||
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | ||||||||
4. Гражданство (подданство). Если изменяли, то укажите, когда и по какой причине. Если помимо гражданства Российской Федерации имеете также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, - укажите | ||||||||
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов). Направление подготовки или специальность по диплому. Квалификация по диплому | ||||||||
6. Были ли Вы судимы, когда и за что | ||||||||
7. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.). При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части. | ||||||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | ||||||
поступления | ухода | |||||||
8. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов. Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество. | ||||||||
Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год, число, месяц и место рождения | Место работы (наименование и адрес организации), должность | Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания) | ||||
9. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, с какого времени они проживают за границей) 10. Гражданство (подданство) супруги (супруга). Если супруга (супруг) не имеет гражданства Российской Федерации или помимо гражданства Российской Федерации имеет также гражданство (подданство) иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства, укажите. 11. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) 12. Паспорт или документ, его заменяющий _______________________________ | ||||||||
(серия, номер, кем и когда выдан) | ||||||||
13. ИНН (если имеется) 14. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе). 15. Мне известно, что сообщение о себе в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие требованиям Положения могут повлечь отказ в предложении в качестве профессионального поверенного/независимого директора/ревизора. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна). | ||||||||
"__" _____________ 20__ г. | Подпись _______________ | |||||||